2022年1月14日8时20分左右，在渭河姜嫄段采砂区，杨凌万新建筑渣土清运有限公司司机曹某在驾驶车牌号陕V06337重型自卸货车，通过河道临时便桥时因退让其他车辆发生事故，造成一人死亡。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《杨陵区人民政府关于成立“1.14”渭河河道采砂事故调查组的批复》（杨政发〔2022〕4号）文件精神，区应急管理局会同公安、工会、自然资源局等部门人员成立事故调查组（成员名单附后），并邀请2名安全生产技术专家参与本次事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、调查取证、查阅资料、问询谈话和专家分析论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故的性质和事故责任，总结事故教训，提出整改措施，并对事故责任单位和人员提出处理建议。现将有关事故调查情况报告如下：
一、 基本情况
（一）项目概况
1、项目名称：砂石开采及运输服务。
2、项目地点与范围：杨凌渭河采砂有限责任公司河道采砂区可采区。
3、项目承包主要内容： （1）河道采砂；（2）生产倒运。
4、发包单位（甲方）：杨凌渭河采砂有限责任公司。
5、承包单位（乙方）： 杨凌万新建筑渣土清运有限公司。持有杨陵区道路运输管理所核准颁发的道路运输经营许可证。
6、工期：2021年1月22日至2023年1月21日。
7、项目合同：
发包单位杨凌渭河采砂有限责任公司与承包单位签订了《杨凌渭河采砂有限责任公司砂石开采及运输服务合同》、《砂石开采及运输服务安全生产管理协议》。
8、项目进展情况：本期砂石开采及运输业务于2022年01月12日开始。
（二）事故单位概况
1、事故发生单位情况
（1）发生事故单位基本情况
杨凌万新建筑渣土清运有限公司成立于2014年05月27日，注册地位于杨凌五胡路田园新都市，行业为：建筑装饰、装修和其他建筑业，法定代表人为周某利。经营范围包括建筑渣土清运；土方工程施工；沙石配送。现有货物运输车辆20辆，挖掘机3台，装载机2台，从业人员23人。主要从事建筑材料、渣土的清理与运输范围。持有中华人民共和国《道路运输经营许可证》（陕交运管许可杨字610403000679号），证件有效期至2022年7月24日
（2）肇事车辆和驾驶员情况
①肇事车辆。车牌号:陕V06337；档案编号611400049712；车辆类型:重型自卸货车，总重量.25000kg；使用性质：货运，品牌型号：陕汽牌SX5250ZLJDB3841B；车辆尺寸：长8.4m、宽2.55m、高3.45m；注册日期：2018年6月8日；检验有效期至2022年06月陕A。取得《中华人民共和国道路运输证》（陕交运管许可杨字610403000679号）。
②驾驶员：曹某，男，1981年04月06日，准驾车型A1A2；有效期限2021年8月28日至长期。车辆及驾驶员所持证件，均符合《中华人民共和国道路交通安全法》（主席令第四十七号）的规定。
2、事故相关单位情况
（1）发包单位
杨凌渭河采砂有限责任公司（以下简称：发包单位）是杨凌城乡投资建设开发有限公司的子公司，属于杨凌示范区管委会国有企业，成立于2018年09月20日，注册地位于杨凌渭惠路东段农科大厦，法定代表人为贺某凯,现有从业人员37人。经营范围包括砂石料开采、加工、筛洗、销售、运输。
二、事故情况
（一）事故发生的时间、地点等情况
1、事故发生时间：2022年1月14日上午8时20分左右。
2、事故发生地点：位于杨凌渭河姜嫄段采砂区便桥东南3米处。
（二） 事故现场勘查情况
根据杨凌示范区公安交巡警支队杨陵大队事故中队2022年1月14日8时50分现场取证照片，经3月7日事故调查组现场勘查、复核，结合有关当事人询问笔录及现场指证，
确定事发当日天气晴朗，现场周围工作环境、车辆行驶视线良好，无明显障碍物；肇事车辆最后驻车位置为采砂区便桥东南3米处；死者刘某虎身穿黄马甲，平躺于肇事车辆右侧。
（三）事故经过及救援情况
1.事故经过
2022年1月14日上午8时20分左右，杨凌万新建筑渣土清运有限公司在渭河河道内姜嫄段采砂区进行调料作业，司机曹某在驾驶车牌号陕V06337重型自卸货车由东向西行驶至河道临时便桥（单行道）处遇对侧方向驶来的重车，为避让重车过桥，司机曹某向左后方倒车时，右后车轮将杨凌万新建筑渣土清运有限公司员工刘某虎碾压致伤，经抢救无效死亡。
2.事故救援
2022年1月14日上午8时20分事故发生后，杨凌万新建筑渣土清运有限公司驾驶员曹某将刘某虎从油箱下部拖出置于安全位置，立即拨打“120”急救电话，同时报告该企业负责人周某利，周某利立即拨打“120”急救电话、“110”报警电话和“122”交通事故报警电话。杨凌万新建筑渣土清运有限公司主要负责人周某利、采砂项目经理吴某党、公司安全管理人员王某亮、现场安全管理人员刘某先后来到现场积极协调联系“120”急救，大约20分钟后，“120”急救车辆赶到现场实施抢救，8时50分左右宣布抢救无效死亡。“110”和“122”公安民警先后赶到现场，对相关现场当事人进行了现场问询，随后对事故现场进行了勘查。期间，杨凌渭河采砂有限责任公司安全员党某龙在例行巡查时发现事故发生，即刻汇报其部门负责人徐某荣及公司主要负责人贺某凯，贺某凯和徐某荣立即赶赴事故现场，参与事故救援协调，随即杨凌渭河采砂有限责任公司启动应急预案，并分别向杨凌城乡投资建设开发有限公司、杨陵区水务局和杨陵区应急局报告事故情况。
（四）事故造成的人员伤亡和直接经济损失
刘某虎（死者），男，67岁，杨陵区揉谷镇秦丰村人。本次事故造成直接经济损失约55万元。
三、事故原因和性质
（一）事故原因认定
1、直接原因
驾驶员曹某未充分辨识环境中人员位移盲目实施倒车，交通指挥员刘某虎（死者）因进入倒退中车辆视线后盲区躲闪不及,是导致本次事故发生的直接原因。
2、间接原因
（1）杨凌万新建筑渣土清运有限公司未对员工刘某虎履行交通管理职责进行安全生产教育培训，未告知履职中场所、岗位存在的危险因素、防范措施、应急措施和注意的安全事项；未对员工刘某虎上岗前健康检查，未签订劳动协议；虚假隐患整改，在发包方于2021年 5月 9日等多次发出超龄用工隐患整改后又发生本次事故死者年龄67岁不符合双方签订的安全协议的情况。
（2）杨凌万新建筑渣土清运有限公司安全管理严重缺失，主要负责人和安全生产管理人员未经主管的负有安全生产监督管理职责的部门对其安全生产知识和管理能力考核合格；对本单位从业人员的安全生产教育和培训的时间、内容及考核结果等环节的管理，存在严重漏洞，司机曹某未进行三级安全培训教育上岗作业，本次事故在“120”急救车辆到来之前现场人员未采取有效应急救援措施；公司各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容缺失；人资管理混乱，本次事故中现场作业人员介绍刘某虎，经杨凌万新建筑渣土清运有限公司项目经理同意即行上岗；未根据开采及运输业务实际的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查，作业安全管理混乱，采砂现场未设置明显的安全警示标志。
（二）事故定性
1、 事故性质：生产安全责任事故
2、 事故类别：车辆伤害
3、 事故等级：一般生产安全事故。
四、责任划分及处理建议
（一）对事故责任单位的责任认定及处理建议
1、杨凌万新建筑渣土清运有限公司，存在违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第二十八条、第三十五条、第四十一条和第五十条之规定，对本次事故应负主要管理责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条之规定，由杨陵区应急管理局对杨凌万新建筑渣土清运有限公司处罚三十万元的罚款。
（二）对事故责任人的责任认定及处理建议
1、刘某虎：杨凌万新建筑渣土清运有限公司交通指挥员。交通指挥员刘某虎违规进入倒退中车辆视线后盲区躲闪不及，是导致本次事故发生的直接原因。鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。
2、曹某：杨凌万新建筑渣土清运有限公司车辆驾驶员。作业过程安全风险辨识和管控措施缺失，违反《中华人民共和国交通安全法实施条例》第五十条，违反《中华人民共和国安全生产法》第一百零一条（四）项之规定，对本次事故的发生应负直接责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零一条由杨陵区应急管理局对曹磊处罚二万元罚款。
3、周某利：杨凌万新建筑渣土清运有限公司法定代表人主要负责人，存在违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条、第二十七条，对本次事故的发生应负主要领导责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条（一）项之规定，由杨陵区应急管理局对其个人处罚上一年年收入40%的罚款。
4、吴某党：杨凌万新建筑渣土清运有限公司项目经理，对本次事故的发生应负直接领导责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，由杨陵区应急管理局对其个人处罚上一年年收入20%的罚款。
5、王某亮：杨凌万新建筑渣土清运有限公司安全员，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条，对本次事故的发生应负监督管理责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，由杨陵区应急管理局对其个人处罚上一年年收入20%的罚款。
6、刘某：杨凌万新建筑渣土清运有限公司项目现场安全员，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条，对本次事故的发生应负监督管理责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，由杨陵区应急管理局对其个人处上一年年收入20%的罚款。
（三）其他责任认定及处理建议
1、杨凌渭河采砂有限责任公司作为发包单位，对承包单位监督管理不细致，未及时发现和意识到承包单位的安全管理不到位，对发生事故的承包单位有监督管理责任，建议后期加强承包单位的安全生产条件准入门槛，建议向杨陵区人民政府和杨凌示范区水务局分别作出书面检查。
2、杨陵区水务局，作为河道采砂安全监督的行业主管部门，对辖区河道采砂现场的安全监督检查不细致，对事故的发生负有监管责任，建议对河道采砂加强安全监管，建议向杨陵区人民政府作出书面检查。
3、杨陵区揉谷镇人民政府，作为属地监管单位，对事故的发生负有监管责任，建议加强对渭河采砂安全督导检查，建议向杨陵区人民政府作出书面检查。
五、事故教训及防范措施建议
（一）防范措施建议
1、杨凌万新建筑渣土清运有限公司，要严格执行安全生产和道路交通安全法律法规规定，建立和完善本单位的交通安全管理的规章制度，组织实施并监督执行；检查、督促对驾驶员法律、法规和安全知识的学习、教育；组织内部交通运输安全检查，对交通安全违法、违规行为的人员及时进行处理；加强车辆的动态管理，车辆进出河道，必须减速慢行，安全驾驶、文明行车，加强河道采砂规范化管理、设置明显的安全警示标志，加强员工安全三级培训教育，严禁未经培训教育上岗作业，建立健全人员聘用制度，严禁超龄人员上岗，杜绝违章操作、冒险作业等违规行为，企业主要负责人、项目经理、安全管理人员、从业人员要持证上岗确保具备相应的安全管理知识，履职尽责，有效防止类似事故再次发生。
2、杨凌渭河采砂有限责任公司，要严格履行对承包单位统一协调管理职责，定期安全检查，发现问题的，应当及时督促整改。督促承包单位，一是要完善安全管理监督体系；二是加强对施工现场作业人员行为、车辆运行轨迹动态管控，并认真开展安全生产隐患排查治理工作；三是强化安全教育培训，提高管理人员、作业人员安全意识和技能；四是完善作业现场安全防护设施，确保安全防护设施和安全警示标志规范、齐全、有效。
3、杨陵区水务局、揉谷镇政府，认真落实河道采砂主管部门的安全生产监管责任和属地监管责任，及时督促河道采砂各方责任主体落实安全生产主体责任，认真做好日常巡查，组织开展专项检查，及时发现并处理河道采砂各种违法违规行为，切实加强全过程的安全监管监督，确保项目依法安全生产。
“1.14”渭河河道采砂事故调查组
2022年3月12日
