一、事故基本概况和调查组组成情况
（一）事故基本概况
2023年2月20日8时20分左右，在杨凌天致建材有限公司临时办公楼工程施工现场，1名劳务施工人员在升降机吊盘进行高度限位器及电缆线拆除作业时，脖颈不慎被升降机立柱（标准节）与吊盘侧边围护结构夹击，造成当场死亡，直接经济损失约83万元。
（二）调查组组成情况
事故发生后，区委、区政府领导高度重视并作出批示，示范区安委办对此起事故实施挂牌督办。依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，经杨陵区人民政府批准，成立了由区应急管理局、区住建局、区市场监督管理局、区自然资源局、区总工会、区公安分局、李台街道办工作人员和相关专家为成员的杨凌天致建材项目施工现场“2·20”事故调查组，同时邀请区检察院派员参加，依法开展事故调查工作。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，总结事故教训，提出了加强和改进工作的意见建议。
二、事故有关单位和企业项目建设情况
（一）事故有关单位情况
1．事故发生单位：杨凌天致建材有限公司（以下简称：天致建材公司）成立于2017年9月29日；统一社会信用代码：91610403MA6THM20XU；注册资金：贰仟伍佰万元人民币；企业地址：陕西省杨凌示范区滨河东路；法定代表人：陈言文；经营范围：水泥制品制造、建筑用石加工（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。许可项目：道路货物运输(不含危险货物）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）。
2.劳务分包单位：杨凌全雄劳务工程有限公司（以下简称：
全雄劳务公司）成立于2019年7月2日；统一社会信用代码：91610403MA6TLN8C0Y；注册资本：贰佰万元人民币；企业地址：陕西省杨凌示范区渭惠路御景国际7号楼3层311室；法定代表人：汤全雄；经营范围：建筑工程、园林景观规划工程、道路工程、市政工程、钢结构工程、土石方工程、拆除工程、水利水电工程、通信工程、建筑装饰装修工程、水电安装工程的设计、施工；造林苗木、城镇绿化苗木等；工程机械设备的租赁；建筑材料、金属材料的销售；建筑劳务分包（劳务派遣除外）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）。
（二）项目建设情况
该项目为杨凌天致建材有限公司正在建设的临时办公楼项目，事故发生在临时办公楼施工现场，该办公楼为3层钢筋混凝土结构，建筑高度约16米，建筑面积约1000平方米。
2022年9月10日，天致建材公司与全雄劳务公司签订了临时办公楼工程《建设工程劳务分包合同》和《安全管理协议》，劳务费48万元。约定施工期间，天致建材公司指派黄常银负责临时办公楼工程的联系、检查，监督全雄劳务公司执行有关的安全、防火工作；全雄劳务公司指派汤全雄负责本项工程的有关安全、防火工作。工程于2022年9月开工建设，2022年12月主体完工。
三、事故经过、救援情况
（一）事故发生经过
2023年2月19日，全雄劳务公司法人汤全雄口头安排了高度限位器及电缆线拆除作业任务，2月20日上午8时许，外墙粉刷施工人员崔文杰从楼梯进入3层升降机吊盘，工程管理人员曹新仓操作升降机将崔文杰运送至高度限位器安装部位（距地面高度约18米），崔文杰在把高度限位器拆除后（此时电缆线和限位器连在一起），从立柱里扔下去正好挂到立柱横档上，崔文杰招呼曹新仓操作升降机往下运行去处理，运行到约14米处，崔文杰站在吊盘上将头和双手从升降机吊盘外侧围护结构伸进立柱内，看升降机停的位置偏高，再次喊曹新仓操作升降机往下移动一些距离，此时崔文杰还未将双手和头从吊盘外侧围护结构收回，曹新仓也未观察到详细情况，就操作升降机往下挪动位置，突然感觉到升降机运转异常，就立即松开升降机操作手柄下行按钮，急忙呼喊人员上升降机询问情况，在楼内粉刷的崔栓平听到呼喊声后，急忙上到升降机，看到崔文杰脖子被夹在立柱和吊盘之间，没有办法救出，造成事故发生。（见下图：崔文杰作业位置示意图）。
崔文杰作业位置示意图
（二）事故救援及评估情况
事发时间8点20分，全雄劳务公司工程管理人员曹新仓立即给天致公司驻现场负责人黄常银打电话报告后，又打119报警电话，等待救援。8点25分左右，黄常银接到电话后迅速赶往现场，并给在外出差的公司法人代表陈言文打电话报告了事故，曹新仓又给全雄劳务公司法人代表汤全雄打电话报告了事故，汤全雄约30分钟后赶到现场。8时30分左右，杨凌新区消防救援大队赶到现场开展施救，8时40分左右，区政府领导和区应急管理、公安局及120急救人员、李台街道办有关负责人第一时间赶到现场，立即组织开展救援工作。由于崔文杰面朝南，头在立柱内，脖子被夹在立柱与吊盘侧边围护结构之间，身体呈半蹲状态在吊盘上，不好营救，消防救援人员只好用专用破拆工具将围护结构的角铁截掉。10时06分，经全力施救，将崔文杰救出，遂即120现场检查确认，宣布崔文杰已无生命体征。10时30分，经公安局刑侦人员现场勘验，排除他杀。
经过调查询问相关人员，此次事故组织救援及时，未发生因救援造成次生灾害的情形。事故发生后，区应急局立即向区政府及示范区应急局上报了事故。天致建材公司与全雄劳务公司和亡者家属代表及时达成了民事赔偿协议。
（三）事故现场勘查情况
2023年2月27日下午15时，事故调查组对事故发生地进行了现场勘查，具体勘验情况如下：
1．事故发生于楼外东侧的升降机吊盘围护结构与立柱之间。吊盘长方形，经现场测量，吊盘东西长3.3米，南北宽1.8米。吊盘侧边围护结构部分缺损，救援时截掉，停层保险装置事发前正常，救援时被破坏，断绳保护装置基本符合规定；吊盘上未装设监视系统，吊盘上放有被消防救援人员截掉的角铁、散落的铁丝，未见血迹，未见拆除用螺丝刀、钳子、扳手等工具。
2．临时办公楼结构为砖混结构，现场未设置升降机操作棚，仅有约3米长的操作手柄，视野极其有限；未设置有较大危险的升降机等起重机械设备的安全警示标志；未设置工程公示牌、验收牌，拆除工程未设置警戒区域，未悬挂安全警示标志。
3.未见死者遗留的安全帽和安全带高处作业个人防护用品。
四、伤亡人员情况及事故直接经济损失
崔文杰：男，57岁，身份证号：61040319660324201X，系杨陵区五泉镇崔家村人，为杨凌全雄劳务工程有限公司外墙粉刷施工人员，在事故中死亡。
经调查测算，此次事故造成直接经济损失约83万元（不含事故罚款费用）。
五、事故原因分析
（一）直接原因
1.崔文杰（亡者）：违章作业，在未取得建筑施工特种作业人员起重机械安装拆卸工程资格证的情况下，进行拆除作业；未严格执行安全操作规程，未执行升降机操作规程中工作时应将停层保护装置打开，工作完毕后再收回停层保护装置方可运行的规定，其头部和双手还没有从升降机立柱抽出的情况下就发出让升降机下行指令；安全意识缺失，作业过程中将头部和双手从升降机吊盘外侧围护结构伸进立柱内，且未按规定佩戴、使用安全帽、安全带等安全防护用品；是造成此次事故发生的直接原因。
2.曹新仓：违章作业，在未取得建筑施工特种作业人员起重机械操作资格证的情况下，在地面违规操作升降机；未严格执行安全操作规程，在未仔细观察确认崔文杰（亡者）是否将头从吊盘外侧围护结构收回的情况下，操作升降机往下挪动；未履行安全管理职责，未对入场作业人员进行培训教育，未对从业人员（崔文杰）如实告知安全生产事项，未进行安全技术交底，未及时检查消除生产安全事故隐患；是造成此次事故发生的另一直接原因。
（二）间接原因
1.天致建材公司：未批先建，违法违规施工，未按照陕西省住建厅《关于调整房屋建筑和市政基础设施工程施工许可证办理限额的通知》（陕建管发〔2021〕3号）文件规定取得建设工程施工许可证，也未办理质量安全监督手续；违法分包，未将工程发包给具有房屋建筑施工资质的施工单位，而是违法发包给无房屋建筑施工资质的杨凌全雄劳务工程有限公司；安全生产主体责任不落实，工程安全管理缺失，未对从业人员开展安全培训和教育；未在有较大危险的升降机等起重机械设备和建筑施工现场设置明显的安全警示标志；未及时发现和制止无特种作业相应资格的施工人员实施违规高空危险作业行为，是造成此次事故发生的主要间接原因之一。
2.全雄劳务公司：违法承包，无房屋建筑施工资质，违法违规承包临时办公楼项目；违法违规操作，特种作业人员未取得相应资格上岗作业，未按规定对高空危险作业采取任何安全保护措施；企业安全生产主体责任落实不到位，未设立安全管理机构，无安全生产管理规章制度和操作规程，未对从业人员进行安全培训教育，是造成此次事故发生的另一原因。
3.杨凌示范区住房和城乡建设局和杨陵区住建局：是建设工程行业两级监督管理部门，一是安全生产监管存在盲区，只是对取得建设工程施工许可证或备案的工程实施监管，对未取得建设工程施工许可证的工程不予监管，造成天致建材公司临时办公楼建设工程监管缺失；二是安全生产监管职责落实不到位。杨凌示范区建设局未按照示范区管委会办公室关于印发《杨凌示范区房屋建筑违法建设和违法违规审批专项清查整治工作方案的通知》（杨管办发〔2021〕5号）文件规定检查天致建材公司临时办公楼建设工程，未依法查处该企业在未取得施工许可证施工的情况下，擅自施工的违法行为。杨陵区住建局未按照示范区住房和城乡建设局《关于调整优化全区建筑行业管理工作的通知》（杨管建发〔2020〕110号）文件规定发现和有效制止天致建材公司临时办公楼违法建设行为，是造成此次事故发生的另一间接原因之一。
4.杨陵区李台街道办：落实安全生产属地监管责任不到位，日常安全检查及隐患排查存在漏洞，对天致建材公司临时办公楼建设工程未发现和检查，也未对建设工程行业主管部门上报情况，是造成此次事故发生的另一间接原因之一。
5. 汤全雄：安全生产主体责任未落实，未履行企业主要负责人的安全生产管理职责，未取得相应的安全生产和管理资格证书，未对入场施工人员进行安全教育培训；违章指挥，安排未取得建筑施工特种作业人员起重机械操作资格证的崔文杰和曹新仓，从事危险性较大的高度限位器及电缆线拆卸作业，也未对其二人进行拆卸安全技术交底，是造成此次事故发生的另一间接原因之一。
6.黄常银：未履行安全生产管理人员职责，未对从业人员进行安全教育培训，未及时排查消除施工中的安全生产隐患，未现场监督升降机拆除作业，未及时发现、报告特种作业人员未取得特种作业人员操作资格证书上岗作业重大生产安全事故隐患，未制止、纠正现场违章指挥、违章作业，是造成此次事故发生的另一间接原因之一。
7.陈言文：未办理施工许可证擅自组织施工，违法将工程发包给无房屋建筑施工资质的杨凌全雄劳务工程有限公司，未认真履行生产经营单位主要负责人安全管理职责，未认真组织实施从业人员安全教育培训，未及时督促、检查临时办公楼工程的安全生产工作，未及时消除特种作业人员未取得特种作业人员操作资格证书上岗作业重大生产安全事故隐患，是造成此次事故发生的另一间接原因之一。
六、事故性质认定
经调查认定：杨凌天致建材公司项目施工现场“2·20”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。
七、事故责任认定及处理意见
（一）对事故责任单位的责任认定及处理建议
1. 杨凌天致建材有限公司，事故调查发现，一是未批先建，该企业未取得施工许可证擅自施工，未办理工程质量监督手续；违法发包，自行将工程发包给不具备相应资质的全雄劳务公司。以上行为违反《中华人民共和国建筑法》第七条第一款、第二十二条、第六十五条第一款，《建筑工程施工许可管理办法》第十二条，《建设工程质量管理条例》第七条第一款、第十三条、第五十四条之规定。依据《中华人民共和国建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》、《建设工程质量管理条例》等相关规定。建议：由杨陵区住建局作出相应处理决定，并将处理结果报区应急管理局。二是该企业安全生产主体责任不落实，未对从业人员开展安全培训和教育；未在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志；在进行高空危险作业时，未按规定采取安全措施。以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十条、第二十八条、第三十五条、第四十四条的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十七条第三、第四项，第九十九条第一、第五项，第一百零一条第三项，第一百一十四条第一项，《行政处罚法》第三十二条第一款之规定，因该企业积极配合事故调查，妥善做好善后工作，建议：由杨陵区应急管理局依照安全生产法等相关法律法规作出相应处理决定。
2.全雄劳务公司：一是违法承包，无相应资质证书，违法违规承包临时办公楼项目，以上行为违反《中华人民共和国建筑法》第十三条、第六十五条第三款，《建设工程安全生产管理条例》第二十条，《建设工程质量管理条例》第二十五条第一款之规定。依据《中华人民共和国建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》、《建设工程质量管理条例》等相关规定。建议：由杨陵区住建局作出相应处理决定，并将处理结果报区应急管理局。二是未落实安全生产主体责任，未配备专职安全生产管理人员，未建立安全生产管理规章制度和操作规程，未对从业人员安全生产教育和培训如实记录，特种作业人员未取得相应资格上岗作业。以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十四条、第二十八条、第三十条、第四十三条、第四十四条、第四十五条之规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十七条第一项、第三项、第四项、第七项，第九十九条第五项，第一百零一条第三项。建议：由杨陵区应急管理局依照安全生产法等相关法律法规作出相应处理决定。
（二）对事故责任人责任认定及处理建议
1.崔文杰（亡者）：违章作业，未取得建筑施工特种作业操作证的情况下，进行拆除作业；未严格执行安全操作规程，违法违规作业；安全意识淡薄，未按规定佩戴、使用安全防护用品，导致事故发生，负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。
2.汤全雄：作为全雄劳务公司法人代表兼施工现场负责人，主体责任未落实，未履行企业主要负责人的安全生产管理职责，也未取得相应的安全生产和管理资格证书，未对入场施工人员进行安全教育培训；违章指挥，安排未取得建筑施工特种作业人员起重机械操作资格证的崔文杰和曹新仓，从事危险性较大的高度限位器及电缆线拆卸作业，也未对其二人进行拆卸安全技术交底；间接导致事故发生，负有主要责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十七条、第二十一条第三项之规定，建议：由杨陵区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定，对其处以上一年收入40%的罚款。
3.曹新仓：作为全雄劳务公司现场施工管理人员，违章作业，在未取得建筑施工特种作业人员起重机械操作资格证的情况下，在地面违规操作升降机；未严格执行安全操作规程，未仔细观察确认崔文杰（亡者）是否将头从吊盘外侧围护结构收回，就操作升降机往下挪动；安全意识缺失，未对入场人员进行安全教育培训，施工前未对有关安全施工的要求向作业人员作出详细说明和安全技术交底；未履行安全管理职责，及时检查消除生产安全事故隐患；以上违法行为导致事故的发生，负有直接责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二项、第五项、第六项，第三十条，第四十六条，第五十七条之规定。建议：由杨陵区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条，第九十七条第二项、第三项、第四项、第七项之规定，对其处以上一年收入50%的罚款。
4.黄常银：作为天致建材公司临时办公楼工程安全负责人，未履行安全生产管理人员职责，未对从业人员进行安全教育培训，未及时排查消除施工中的安全生产隐患，未现场监督升降机拆除作业，未及时发现、报告特种作业人员未取得特种作业人员操作资格证书上岗作业重大生产安全事故隐患，未制止、纠正现场违章指挥、违章作业。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二项、第五项、第六项、第七项，第四十六条之规定。建议：由杨陵区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，对其处以上一年年收入30%罚款的行政处罚，并吊销其安全管理人员资格证。
6.陈言文：天致建材公司法定代表人，未办理施工许可证擅自组织施工，违法将工程发包给无房屋建筑施工资质的杨凌全雄劳务工程有限公司，未认真履行生产经营单位主要负责人安全管理职责，未认真组织实施从业人员安全教育培训，未及时督促、检查临时办公楼工程的安全生产工作，未及时消除特种作业人员未取得特种作业人员操作资格证书上岗作业重大生产安全事故隐患，间接导致事故发生，负有领导责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条，第二十七条。建议：由杨陵区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定，对其处以上一年年收入40%罚款的行政处罚。
（三）对其他单位责任认定及处理建议
1.杨凌示范区住房和城乡建设局：履行行业监管职责不到位，安全生产监管存在盲区；未有效落实示范区管委会办公室关于印发《杨凌示范区房屋建筑违法建设和违法违规审批专项清查整治工作方案的通知》（杨管办发〔2021〕5号）文件要求。建议：由区政府报请杨凌示范区管委会做出处理。
2.杨陵区住建局：履行行业安全生产监管职责不到位，安全生产监管存在盲区；按照示范区住房和城乡建设局《关于调整优化全区建筑行业管理工作的通知》（杨管建发〔2020〕110号）文件要求，未发现和查处天致建材公司临时办公楼违法建设行为。建议：向区政府作出书面检查。
3.杨陵区李台街道办，履行安全生产属地监督管理职责不到位，日常安全检查及隐患排查存在漏洞，对天致建材公司临时办公楼建设工程未检查和上报。建议：向区政府作出书面检查。
八、事故防范和整改措施
（一）天致建材公司：要深刻的汲取此次事故教训，强化红线意识，守牢底线思维；切实履行企业安全生产主体责任，
建立健全安全生产责任制，建立健全各项安全管理制度和安全技术操作规程，建立安全隐患排查治理工作机制，强化安全教育培训等基础工作，落实全员安全教育培训制度，坚决杜绝违法违章作业行为；要严格执行建筑工程管理规定，依照法规办理工程建设相关手续，不得违法施工，违法发包；企业主要负责人和安全管理人员要扎实落实安全生产管理职责，针对存在的问题和安全隐患，痛定思痛，全面开展自查整改，切实提高企业事故防范能力，严防类似事故发生。
（二）全雄劳务公司：要深刻反思此次亡人事故教训，切实落实企业安全生产主体责任，建立健全安全管理体系，夯实安全生产管理责任，制定安全教育培训、安全技术交底、安全隐患排查治理、应急救援管理等相关规章制度，加强安全生产隐患排查整治，确保从业人员安全。要严格落实建筑劳务管理规定，依法取得相应劳务资质；企业主要负责人和安全管理人员要严格履行安全生产职责，认真分析查找安全管理上存在的问题，制定针对性整改措施，切实提高企业安全管理水平，杜绝类似事故再次发生。
（三）杨凌示范区住房和城乡建设局和杨陵区住建局：要按照行业部门和“三管三必须”的原则，切实夯实两级部门监管责任。一是要全面加强对全区所有建筑施工项目的检查，对已取得建设工程施工许可证或备案的建筑工程要加大监管力度，对不予办建设工程施工许可证或备案的建筑工程也要加强监管指导，实施常态化巡查检查，确保安全监管无盲区。二是要针对此次事故，开展警示教育，深入排查整治建筑施工项目各类风险点、危险源，加大安全生产隐患排查治理力度,强化执法检查，坚决查处“违法施工、分包、承包”等行为，安全生产违法违规行为，建立打击非法违法建筑施工行为专项行动工作长效机制，不断巩固专项行动成果。
（四）李台街道办事处：要切实落实属地管理责任，在辖区内开展多种形式的安全生产知识宣传，加强对群众和企业的教育培训；要积极联系区级行业主管部门，开展常态化安全生产联合检查，督促指导企业开展自查整改，对发现的安全隐患和问题，及时上报行业主管部门进行整治，确保本辖区安全稳定。
