杨规〔2014〕002-区政府办002
杨政办发〔2014〕17号
杨陵区人民政府办公室
关于印发《杨陵区城乡居民基本医疗保险
门诊统筹实施办法（试行）》的通知
各镇人民政府、街道办事处，区政府各工作部门、各直属机构：
《杨陵区城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施办法（试行）》已经区政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。
杨陵区人民政府办公室
2014年3月20日
杨陵区城乡居民基本医疗保险门诊统筹
实施办法（试行）
为进一步完善城乡居民基本医疗保险制度，减轻城乡居民普通门诊医疗费用负担，提高城乡居民基本医疗保障水平，根据杨陵区政府办公室《关于转发〈杨凌示范区城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）〉的通知》（杨政发〔2012〕105号）文件精神和示范区党工委管委会有关会议精神，按照城乡居民医疗保险一体化的总体要求，结合我区实际，制定本办法。
第一章 总 则
第一条 本办法适用于参加我区城乡居民基本医疗保险的城乡居民。
第二条 杨陵区城乡居民基本医疗保险门诊统筹遵循以下原则：坚持基本保障，从低水平起步，逐步减轻参保居民门诊医疗费用负担；坚持依托基层卫生资源，严格控制医疗服务成本；提高基金使用效率；坚持门诊医疗费用分担机制。
第三条 参加杨陵区城乡居民基本医疗保险并按规定缴纳基本医疗保险费的城乡居民均可享受杨陵区城乡居民基本医疗保险门诊统筹待遇。
第四条 门诊统筹所需资金在城乡居民医疗保险基金中列支。城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病病种及定额补助标准按原规定执行。
第二章 统筹标准
第五条 城乡居民基本医疗保险门诊统筹待遇享受期与城乡居民基本医疗保险待遇享受期一致。
第六条 城乡居民医疗保险门诊统筹标准为每人每年150元，并按照“60＋90”的标准实行分段管理。
第七条 城镇居民门诊统筹中的60元在定点药店购药，由参保居民在区内选定一家定点药店，按75%予以现场直补。农村居民门诊统筹中的60元，由参保居民在区内二级以下定点医疗机构自主择医就诊，定点医疗机构按照“单人定标、整户封顶、现场直补、年底归零”办法，在村级定点医疗机构就医按照医药费用75%予以现场直补，在一级定点医疗机构就医按照65%予以现场直补。60元门诊统筹用完为止，不给下年度结转。
第八条 城镇居民门诊统筹中的90元，由参保居民在区内选定一家一级定点医疗机构就诊,就诊费用患者先行垫付，于次年1月1日—3月31日，在选定的一级定点医院，凭该医院就诊发票（机打正式票据）、处方和门诊病历，按照医疗费用总额，扣除100元起付线，剩余部分按照65%的比例办理报销手续，用完为止，不给下年度结转。农村居民凭区内定点一级医院就诊发票（机打正式票据）、处方和门诊病历，按照医疗费用总额，扣除100元起付线，剩余部分按照65%的比例于当年的7月和12月分上下半年在所属镇办卫生院分别报销, 农村居民门诊统筹中的 90元实行单人定标，户内不通用，年底归零。
第九条 门诊统筹基金支付范围：
1.治疗费：肌肉注射、静脉注射、静脉输液、小儿头皮静脉、灌肠、导尿、换药、小型清创缝合、针灸、火罐；
2.医技检查（仅限乡级医疗机构）；B超、心电图、X线、化验等常规检查费；
3.材料费（省物价部门规定的可单独收费的材料费）；
4.药品费（《陕西省新型农村合作医疗基本用药目录（2008版）》、《陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险（2010年版）》。
下列情况不属于门诊统筹补偿范围：
1.《陕西省新型农村合作医疗基本用药目录（2008版）》、《陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险（2010年版）》之外的药品费用；
2.与疾病无关的各种检查及药品费用；
3.经调查属舞弊行为的医疗费用；
4.二级及以上定点医疗机构、非定点医疗机构和非定点药店所发生的门诊医疗费用或购药费用；
5.本办法施行日之前产生的门诊费用。
6.其它按规定不列入新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险基金支付范围的费用。
第三章 诊疗管理
第十条 城乡居民基本医疗保险门诊统筹实行定点管理。城镇居民在一个参保年度内，只能选定一家定点药店和一家一级定点医疗机构购药或就诊。
第十一条 门诊统筹定点医疗机构或定点药店按一年确定。在一个医疗保险结算年度内，门诊统筹定点医疗机构或定点药店不得变更。
第十二条 定点医疗机构在接诊时，实行先验证、后补偿制度。认真书写门诊病历、门诊日志，使用专用处方，出具专用票据，办理补偿时须向患者讲明补偿政策再办理各种登记手续，开具补助凭证。门诊补偿各类资料须保存完整，及时归档，以备查验。
参保居民在定点医疗机构或定点药店就诊、购药时，必须出示参保身份证明，并自觉遵守医疗保险各项政策规定。一旦核查参保居民存在弄虚作假、冒名顶替、涂改单据等违规行为，将追回违规医疗费用，并视情节轻重，暂停其该年度内城乡居民基本医疗保险门诊统筹待遇。
第十三条 门诊定点医疗机构要严格按照《杨陵区城乡居民基本医疗保险门诊医疗服务协议》做好医疗保险医疗服务工作，确保医疗服务质量，不断提高医疗服务水平；要严格按照卫生部《处方管理办法》，开具处方；要严格按照医疗保险制度和财务管理制度的有关规定，据实打印医疗费用发票和结算单。
第十四条 定点医疗机构医务人员必须对就诊居民进行身份确认，按合理检查、合理治疗、合理用药的原则，保证门诊医疗服务质量。不得以任何借口推诿、拒绝参保居民合理的门诊医疗需求，不得选择性提供医疗服务。
第十五条 积极探索将健康指导与门诊统筹相结合的居民健康管理办法。有条件的医疗机构可尝试由参保居民与接诊医师建立一对一的医疗服务模式。
第四章 定点管理
第十六条 经卫生行政部门批准的设立的二级以下医疗机构或药监局批准设立的药店，均可申请成为城乡居民基本医疗保险门诊统筹定点医疗机构或定点药店（药店仅限于城镇居民）。建立门诊统筹定点医疗机构或定点药店准入、退出机制。对不严格执行门诊统筹工作要求，绩效考核指标不合格的门诊统筹定点医疗机构或定点药店，给予通报批评、限期整改、直至取消定点资格，一旦取消定点资格后，半年内不予恢复。
对有下列行为之一者，根据情节轻重，分别给予通报批评、罚款、取消定点资格、交由相关行政部门处理。构成犯罪的，移交司法机关处理。
1.在本办法规定的应当实行现场直补的，而未实行者；
2.虚开医药费发票、收据、处方等弄虚作假、徇私舞弊、套取医保基金者；
3.利用医保相关证件与参保城乡居民、乡镇卫生院或社区卫生服务中心联手造假套取门诊统筹基金的；
4.在定点医疗机构或定点药店将统筹基金用于与治疗无关的其他用途或使用开出药品进行非法倒卖的；
5.定点医疗机构或定点药店不验证参保信息、不登记，将未参保的群众医疗费用、擅自将不属目录内的药物记入门诊基金补偿费范围的；
6.不严格执行诊疗规范，无治疗过程，下空账；不遵守医疗服务和药品收费物价政策，恶意骗取门诊统筹基金的；
7.强迫参保群众意愿或故意截留病人，不及时转诊延误病情而造成纠纷与严重影响的；
8.新农合定点未执行公示制度者；
9.违反本办法规定，提高或降低补偿标准者；
10.各种报表、文书不规范、不按时上报者或不如实填写门诊补偿登记，不及时填证下账导致门诊基金损失者；
11.人为因素造成已使用门诊基金文字材料丢失的；
12.不遵守城乡基本医疗保险管理部门其他相关政策，不及时完成基本医疗保险其它规定的工作。
第十七条 门诊统筹定点医疗机构或定点药店必须与医疗保险经办机构签订《城乡居民基本医疗保险门诊统筹医疗服务协议》，并严格履行医疗服务协议。医疗保险经办机构要将门诊统筹政策要求、管理措施、服务质量、考核办法、奖惩机制等落实到门诊服务协议中，通过协议强化点医疗机构或定点药店监管。
第十八条 门诊统筹定点医疗机构或定点药店必须建立符合基本医疗保险管理要求的信息系统，并与医疗保险经办机构实行联网结算。
第十九条 门诊统筹定点医疗机构或定点药店应当建立门诊统筹基金台账，切实做到专款专用，合理控制医疗费用，节约医保基金，不得以任何方式套取医保基金。
第五章 职责分工
第二十条 城乡居民基本医疗保险门诊统筹政策由杨陵区医保中心和杨陵区合作医疗办公室统一组织实施。
第二十一条 各镇办负责本区域内城乡居民基本医疗保险宣传工作，积极组织人力收缴医保基金的个人缴费，做好相关资料的登记（纸质资料和电子表格），确保应保尽保及参保缴费任务的完成。
第六章 附 则
第二十二条 城乡居民基本医疗保险门诊统筹基金的提取标准、支付比例及可报销标准的调整，根据我区经济发展和基金收支情况，由区城乡统筹办公室会同区医保中心和区合作医疗办公室适时调整。
第二十三条 本办法自印发之日起施行。
