年 月 日
企业名称
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（盖章）
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企业地址
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| 邮政编码
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营业执照注册号
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| 经济性质
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资质等级及范围
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| 证书编号
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法定代表人
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| 联系电话
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项目负责人
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| 联系电话
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工程项目信息
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建设单位
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工程名称
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工程地址
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结构形式
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| 面积
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建筑高度
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| 层数
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建设单位负责人
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| 联系电话
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工程项目负责人
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| 联系电话
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杨陵区住房和城乡建设局
意见
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签 名：
年 月 日
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登记编号
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（20 ） 字第 号
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